Ginecomastia consta in prezenta la barbati a unor sani cu aspect feminin, ca urmare a dezvoltarii glandei mamare. Aceasta afectiune trebuie diferentiata de pseudoginecomastie, datorata acumularii in exces a grasimii la nivelul regiunii mamare la barbat.

Ginecomastia  este o afectiune benigna, intalnita la orice varsta, dar mai frecventa la adolescenti si la barbatii cu varsta peste 60 de ani.

Care sunt cauzele ginecomastiei?

• ginecomastia idiopatica, adica fara o cauza decelabila clinic, este cea mai frecvent intalnita
• ginecomastia fiziologica  apare la nou nascuti (sub influenta hormonilor estrogeni proveniti de la mama) si la adolescenti (ca urmare a tulburarilor hormonale din timpul pubertatii). In prima situatie tesutul glandular in exces dispare in cateva saptamani, iar ginecomastia adolescentilor regreseaza de obicei pana la varsta de 20 de ani.
• ginecomastia patologica este datorata imbalantei hormonilor sexuali:
  – deficit de testosteron (hormonul sexual masculin)
  – productie crescuta de estrogeni (hormoni sexuali feminini)
  – transformarea excesiva a androgenilor (hormonilor masculini) in estrogeni (hormoni feminini)

Aceste modificari hormonale apar in anumite boli congenitale sau dobandite: anorhia (absenta testiculelor), sindromul Klinefelter, hermafroditismul, tulburarile hepatice, tumorile suprarenale.

De asemenea, numeroase medicamente sunt responsabile de tulburarile hormonale. Unele actioneaza  prin stimularea formarii de estrogeni, prin eliberarea estrogenilor pe care ii contin sau prin actiunea asemanatoare estrogenilor. Alte medicamente inhiba formarea si actiunile testosteronului. Exista si o categorie de medicamente care determina aparitia ginecomastiei printr-un mecanism necunoscut.

Cum apare boala ?

La barbati principalul hormon sexual este testosteronul, secretat de testicule. La femei, principalul hormon sexual este estrogenul, secretat de ovare. Totusi, ambii hormoni sunt secretati atat la barbati cat si la femei, dar in proportii diferite.

Ginecomastia este data de imbalanta dintre estrogeni, care stimuleaza cresterea glandei mamare si androgeni, care au efect opus. Mecanismul de baza in aparitia acestei boli este scaderea producerii de testosteron si cresterea cantitatii de estrogen (fie prin producere excesiva, fie prin transformarea in exces a testosteronului in hormoni estrogeni)

Cum se manifesta boala ?

Pacientii prezinta o crestere a sanilor, uni sau bilaterala, insotita uneori de durere usoara. Ginecomastia poate fi:

•  glandulara  – impune inlaturarea chirurgicala a tesutului glandular
• glandulo-adipoasa  -poate fi tratata prin lipoaspiratie combinata cu excizie
• adipoasa  – tratata doar prin lipoaspiratia grasimii.In unele cazuri, dezvoltarea excesiva a sanilor conduce la un aspect pendulos feminin al acestora. In aceasta situatie, tratamentul chirurgical de excizie a glandei mamare trebuie sa asocieze si proceduri de indepartare a excesului de piele.
  

  Care sunt indicatiile tratamentului chirurgical?

  Preoperator chirurgul trebuie sa evalueze proportia de tesut glandular si de grasime de la nivelul sanilor. Ideal, lipoaspiratia combinata cu mastectomia vor inlatura atat stratul profund de grasime cat si tesutul glandular.

  Contraindicatiile tratamentului chirurgical
  

  Tratamentul chirurgical al ginecomastiei nu are contraindicatii. Totusi, afectiunile grave cardiace, pulmonare sau diabetul decompensat impun amanarea operatiei.

Ce investigatii preoperatorii sunt necesare?

Analize de sange si de urina

• La investigatiile de rutina, necesare inaintea oricarei operatii, se vor asocia testele  hepatice, dozarile homonale ( estrogeni, testosteron, FSH, LH, TSH, HCG, T3, T4)
• Determinarea cromatinei sexuale este indicata pentru a exclude sindromul Klinefelter
• Determinarea estrogenilor si 17-cetosetosteroizilor in urina pentru a exclude prezenta unei tumori suprarenale.Investigatii imagistice– ecografia regiunii mamare este utila pentru a determina proportia de tesut glandular si de grasime de la nivelul sanilor si pentru a evalua eventualele formatiuni tumorale de la acest nivel. Uneori se impune efectuarea unei mamografii.
  – tomografia computerizata la nivelul glandelor suprarenale poate detecta prezenta unor tumori.
  – RMN cerebral poate pune in evidenta tumori ale glandei hipofize (glanda  care secreta anumiti hormoni care regleaza producerea estrogenilor).
  – radiografia toracica  si EKG se efectueaza de rutina inaintea fiecarei interventii chirurgicale
  
  Alte teste
  
  – Biopsia sau punctia tisulara sunt indicate cand exista suspiciunea unor tumori mamare.
  – Examenul histopatologic al tesutului indepartat este obligatoriu, pentru a exclude o malignitate.

Tratamentul

Tratamentul medical

• In cazul ginecomastiilor diagnosticate precoce si aparute ca urmare a deficitului de testosteron, administrarea acestui hormon poate avea efecte benefice. De asemenea, numeroase medicamente sunt folosite pentru tratamentul ginecomastiei, unele actionand ca antiestrogeni, iar altele inhiband transformarea testosteronului in estrogeni.

Radioterapia

Iradierea profilactica a regiunii mamare previne dezvoltarea ginecomastiei la pacientii cu cancer de prostata, care sunt tratati cu estrogeni sau anti-androgeni.

Tratamentul chirurgical

Obiectivele tratamentului chirurgical al ginecomastiei sunt:
– restabilirea conturului normal al regiunii pectorale la barbat
– corectarea aspectului areolei si mamelonului
– indepartarea excesului de piele

1. Indepartarea chirurgicala a glandei mamare (mastectomia subcutana)

Acest tip de operatie se practica in cazul in care excesul de piele rezultat in urma exciziei glandei este redus. Cele mai folosite incizii sunt cele plasate in interiorul areolei sau pe circumferinta areolei.

In cazul ginecomastiei moderate se impune indepartarea excesului de piele si repozitionarea areolei.

Uneori in cazul ginecomastiei masive se impune rezectia glandei impreuna cu pielea de deasupra si reatasarea areolei ca grefa libera.

Se diseca glanda mamara pana la nivelul muschiului pectoral si se excizeaza. Se practica hemostaza riguroasa, se plaseaza un tub de dren pentru a preveni acumularea de fluide, iar pielea se sutureaza

2. Mastectomia prin aspiratia tesutului mamar si a grasimii

Aceasta metoda miniminvaziva asigura o mai buna remodelare a regiunii pectorale, perturbarea mai redusa a vascularizatiei locale si mai putine complicatii postoperatorii.

Printr-o incizie de aproximativ 1 cm se practica aspiratia tesutului glandular si a grasimii de la acest nivel. Modelarea se practica pana la nivelul claviculei, a sternului, a axilei, si la cca 2 cm sub santul inframamar.

Care sunt complicatiile posibile?

Cele mai frecvente complicatii ale mastectomiei pentru ginecomastie sunt:

• Hematomul
• Asimetria mamara
• Necroza areolei si a mamelonului
• Retractia mamelonului
• Infectia
• Tulburarile de sensibilitate
• Cicatrici vicioase
• Contur neregulat al regiunii
• Exces tegumentar