Sarcina si alaptarea: Marirea volumului sanilor in timpul sarcinii si a alaptarii si revenirea la normal a dimensiunilor acestora dupa intreruperea lactatiei determina intinderea ligamentelor care mentin atasata glanda de muschiul pectoral, rezultand ptozarea glandei

Inaintarea in varsta este insotita de pierderea elasticitatii pielii si a structurilor de sustinere a glandei, precum si de involutia tesutului glandular

Marimea excesiva a sanilor, constitutional sau prin introducerea unor implanturi supradimensionate determina intinderea tesuturilor si in consecinta lasarea sanului

Scaderea masiva in greutate sau fluctuatiile importante ale greutatii corporale isi pun amprenta asupra formei sanilor, prin scaderea elasticitatii pielii si a tesuturilor.

Indiferent de cauza care determina aparitia ptozei mamare, exista un factor comun asociat acestora: gravitatia.

Fiziopatologie (mecanismul aparitiei bolii)

Ligamentele Cooper sunt structuri care mentin atasata glanda de fascia musculara. Cu timpul acestea se relaxeaza, determinand coborarea glandei mamare. Modificarile glandulare postpartum, ca si pierderea elasticitatii pielii accentueaza ptoza.

Corectarea ptozei impune:
– ridicarea parenchimului glandular
– indepartarea excesului de piele
– repozitionarea areolei

Clasificare

• Gradul 1: Ptoza usoara – Mamelonul situat  putin sub santul inframamar, dar deasupra polului inferior al glandei

• Gradul 2: Ptoza moderata – Mamelonul situat sub santul inframamar, putin deasupra polului inferior al glandei

• Gradul 3  Ptoza severa– Mamelonul situat sub santul inframamar si sub polul inferior al glandei

• Pseudoptoza – Glanda ptozata dar mamelonul situat deasupra santului inframamar

Care sunt indicatiile mastopexiei?

Mastopexia nu are indicatii medicale, fiind efectuata doar in scop estetic.  Chirurgul plastician, tinand cont de dorintele si asteparile pacientei, va stabili care este cea mai indicata procedura de lifting mamar. Pacienta ideala pentru aceasta operatie este o persoana nefumatoare, aflata in stare buna de sanatate si care nu are fluctuatii mari de greutate.

Cand este contraindicata operatia?

Aceasta operatie nu are contraindicatii absolute.

Contraindicatiile relative sunt:

– pacientele imature din punct de vedere al dezvoltarii tesutului mamar. Cu toate ca aceasta operatie de poate efectua la orice varsta, este indicat sa se astepte pana cand sanii si-au finalizat dezvoltarea.
– planificarea unei sarcini viitoare (intrucat sarcina si lactatie influenteaza semnificativ marimeasi forma  sanului)
– pacientele cu  risc crescut de cancer, intrucat mastopexia, modificand arhitectura sanului, va face mai dificila detectarea unei tumori.
– fumatul, intrucat prin vasoconstrictia pe care o determina, poate creste semnificativ numarul complicatilor ischemice sau a necrozelor tisulare la nivelul sanului.

Investigatii preoperatorii

Analize de sange

• de obicei sunt necesare doar investigatii de rutina, care sa ateste statusul biologic al pacientei.

Investigatii imagistice

• Ecografia mamara se efectueaza in special la pacientele tinere
• Mamografia se recomanda la toate pacientele de peste 40 ani, preoperator, postoperator si apoi anual. De asemenea, mai este indicata pentru evaluarea  leziunilor detectate ecografic.

Sonoelastografia este o investigatie ecografica moderna, foarte sensibila, utila pentru diferentierea tumorilor benigne de cele maligne.

Tratament

Tratament chirurgical

Scopul interventiei chirurgicale este: restabilirea conturului si pozitiei glandei mamare cu cat mai putine cicatrici vizibile

Corectarea ptozei impune:
– inlaturarea excesului de piele
– ridicarea glandei
– eventuala augmentarea a tesutului mamar atrofiat (marirea sanilor)

In functie de gradul de ptoza exista 3 tipuri de liftinguri mamare, clasificate dupa numarul de cicatrici postoperatorii.

1. Ptoza minima poate fi corectata prin introducerea unui implant mamar (augmentare mamara) la care eventual se poate asocia o fixare interna a glandei.

2. Ptoza usoara poate fi corectata prin rezectia unui inel de piele din jurul areolei (mastopexia  circumareolara Bennelli);

3. Ptoza moderata se poate corecta printr-o mastopexie cu cicatrice verticala (mastopexia Regnaud, Lassus, Lejour)

4. Ptoza severa poate fi rezolvata printr-o metoda care necesita 3 incizii sub forma unui T inversat (procedeul “in ancora”)

5. Pseudoptoza poate fi corectata prin augmentare +/-  excizia pielii din polul inferior al glandei sau excizia circumareolara

Detalii preoperatorii

In timpul consultatiei preoperatorii, chirurgul plastician va examina regiunea mamara, va efectua fotografii precum si masuratori referitoare la dimensiunile si pozitia actuala a sanilor. De asemenea, va evalua starea de sanatate a pacientei si va obtine informatii legate de istoricul medical al acesteia precum si antecedentele heredo-colaterale (acordand atentie speciala istoricului de cancer de san la rudele de gradul I).  Medicul va recomanda efectuarea unor investigatii preoperatorii (analize de laborator si investigatii imagistice ala sanilor), si va ajusta sau stopa administrarea unor medicamente (aspirina, aqnticoagulante, etc).

Detalii intraoperatorii

Efectuarea schemei preoperatorii este esentiala pentru obtinerea unui rezultat optim. Cheia oricarui plan  este stabilirea locatiei corecte a mamelonului. Acesta trebuie sa fie pozitionat putin deasupra santului inframamar. ulterior se deseneaza inciziile si se delimiteaza excesul de piele ce va fi inlaturat, in functie de tehnica folosita.

Interventia chirurgicala se face de obicei cu anestezie generala, dar in anumite cazuri este posibila efectuarea anesteziei locale asociata cu sedare IV.

Ptoza minima poate fi corectata prin plasarea unui implant subgandular sau submuscular. Detalii referitoare la aceasta operatie se regasesc in descrierea augmentarii mamare. Uneori concomitent cu aceasta procedura se poate realiza si o mastopexie interna ( fara a necesita incizii suplimentare), ce presupune ridicarea si fixarea glandei la fascia musculara.

Tehnica circumareolara sau mastopexia Bennelli implica inlaturarea unui inel de piele din jurul areolei, urmata de plasarea unei suturi periareolare.  Acest  fapt ce va conduce la  ascensionarea complexului areolo-mamelonar si corectarea ptozei mamare usoare.

Mastopexia cu cicatrice verticala se adreseaza ptozelor moderate si implica, in functie de tehnica folosita, excizia epiteliului periareolar cu elevarea areolei, urmata de rezectie infero-laterala sau infero-mediana, modelarea tesutului glandular si ancorarea acestuia la fascia musculara. Cicatricile de la nivelul sanului vor fi plasate in jurul areolei si vertical sub areola.

In cazul pacientelor cu ptoza severa sau cu sani mari, pe langa cicatriciile descrise anterior  este necesara plasarea unei incizii si in santul inframamar. Mastopexia “in ancora” ( incizia sub forma de “T inversat”) asigura inlaturarea excesului cutanat si modelarea glandei atat in plan vertical cat si in plan orizontal.

Uneori liftingul mamar se poate combina cu augmentarea (marirea) sanilor -procedura ce confera sanului un aspect mai plin si o forma mai tinereasca-  sau cu reductia mamara- cu scopul de a  asigura, pe langa ridicare, si o modelare adecvata a dimensiunilor sanilor.

Evolutia postoperatorie
La finalul interventiei chirurgicale plagile vor fi suturate intradermic si vor fi acoperite cu steri-strips. Ele vor necesita o ingrijire mimina pana la suprimarea firelor de sutura, la 12-14 zile dupa operatie. Uneori este necesara plasarea unui tub de dren pentru 24- 48 ore, prin care se vor exterioriza fluidele in exces de la nivelul zonei operate. Ridicarea si suspensia glandei vor fi intarite prin aplicarea timp de 2-3 saptamani a  unui leucoplast, cu scopul de a contribui la sustinera glandei. De asemenea se recomanda purtarea  timp de 4-6 saptamani a unei bustiere elastice compresive.  Efortul fizic intens va fi evitat trei luni dupa operatie.

Care sunt complicatiile  mastopexiei?

Complicatiile generale sunt similare oricarei proceduri i

nvazive si includ sangerarea, infectia si anumite tulburari legate de anestezia generala.

Complicatiile specifice sunt reprezentate de: necroza

pielii, tulburarile de sensibilitate la nivelul mamelonului si areolei, asimetria.  Seroamele si hematoamele sunt rare si pot impune reinterventie pentru drenajul colectiei. Necroza complexului areolo-mamelonar se poate datora  tensiunii, torsiunii sau compresiunii pediculului. Cicatrizarea vicioasa poate fi mai evidenta in cazul mastopexiei cu cicatrice”in T inversat”,  la locul de unire a celor 3 incizii, datorita tensiunilor crescute de la acest nivel.

Care sunt tendintele actuale/ moderne?
Pe parcursul liftingului mamar se pot asocia modalitati terapeutice care contribuie la suspensia glandei sau la remodelarea acesteia. Astfel, exista posibilitatea ancorarii glandei cu ajutorul unei plase sintetice, care asigura un suport pe termen lung, dar are dezavantajul prezentei unui corp strain in organism. De asemenea, este posibila liposculptura sanului, prin lipoaspiratia tesutului grasos sau prin injectarea de grasime autologa in polul superior al sanului, pentru a-i conferi un aspect mai plin si  mai tineresc.

Viitorul mastopexiei consta in efectuarea unui procedeu  care sa asigure rezultate de durata cu o tehnica cat mai putin invaziva si cu cicatrici cat mai reduse. Interventiile chirurgicale endoscopice indeplinesc aceste deziderate, dar au indicatii limitate la ptozele usoare sau moderate